基本信息（参保人填写）

身份证号码

姓名

性别

出生年月

户籍性质

1、城镇户籍（    ）     2、农业户籍（    ）

户籍所在地

          区           街道（乡镇）              社区（村）

家庭地址

邮政编码

是否为复员退伍军人

1、是（    ）           2、否（    ）

     本人声明：本人未享受国家机关、事业单位、社会团体离休、退休、退职待遇和职工基本养老保险待遇，符合按月领取城乡居民基本养老保险养老金条件。

以上填写内容正确无误，本人愿意承担相应法律责任。

        本人签字（章）：

                                             年    月    日

区劳动保障行政部门审批意见

经审核，该申请人符合按月领取城乡居民基本养老保险养老金待遇条件，养老金待遇从     年    月起发放。

经办人：                                 （章）

                                              年      月     日

区社保经办机构待遇核定意见

经核定，养老金共计        元，由以下（1—    ）部分组成：

1、  基础养老金150.00元;

2、  个人帐户养老金    元;

3、  缴费年限养老金    元;

4、  复员退伍军人优待养老金    元,根据军龄计发的个人帐户养老金    元、缴费年限养老金    元；

5、  根据222年限计发的个人帐户养老金    元、缴费年限养老金    元。

                                          （章）

经办人：                     复核人：         年     月    日

备注